Дженни Л. Мартино и Стен Х. Вермунд
Факультет общественного здравоохранения и медицины, Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем, штат Алабама.
Получено для публикации 6 сентября 2001 г.; утверждено для публикации 22 апреля 2002 г.
Сокращения: ДИ, доверительный интервал; ОШ – отношение шансов, ОР, отношение рисков.
ВВЕДЕНИЕ
Спринцевание – это процедура внутривлагалищной чистки с поддержкой жидких растворов. Промывание используется с целью индивидуальной гигиены либо согласно эстетической обстоятельству, с целью избежания либо исцеления заразы (1), с целью очистки в последствии менструации либо сексуального действия, а кроме того с целью предотвращения беременности (2). Равно как как минимум в процесс 100 лет были двойственные убеждения в связи выгоды либо ущерба спринцевания. Хоть и имеется обширный консенсус о этом, что же спринцевания следует сторониться в период беременности, всё ведь менее согласованности в связи спринцевания с целью гигиены и облегчения признаков вагинита. 2 наиболее ранешних осмотра сведений о спринцевании у представительниц слабого пола (3) и молодых людей (4) прибыли к решению, что же промывание обдает ущерб и ему следует мешать с-из-за его взаимосвязи с воспалительными болезнями организаций небольшого таза, эктопической беременностью и может быть, иными состояниями. Для того никак не меньше, промывание не прекращает быть популярной опытным путем. Автор стараемся проанализировать подтверждения воздействия спринцевания в состояние здоровья представительниц слабого пола.
МЕТОДЫ
Изучения, включённые в данный анализ, были установлены с поддержкой поиска в компьютеризированной основе сведений МЕДЛАЙН с 1965 года вплоть до марта 2002 года. Были включены только лишь заметки в английском языке, потому как вплоть до 1965 года было опубликовано несколько определенных заметок. Ставилась взаимосвязанность с большими мед учреждениями и учреждениями сестринского обслуживания в связи их политики и образовательных бумаг. С поддержкой запроса в основе независимости данных автор приобрели анализ собрания Совещательного комитета согласно проблемам безрецептурных веществ, состоявшейся 15 апреля 1997 г. с Управления согласно надзору из-за качеством провиантских товаров и лечебных.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СПРИНЦЕВАНИЯ
Ресурсы для спринцевания (табл.1), способы, частота, основания и сроки смогут значительно варьировать из числа представительниц слабого пола использующих спринцевания. Распространение спринцевания снизилось с 1988, однако оно всё еще является популярной практикой из числа американок, в особенности молодых людей, афро-американок и латиноамериканок (табл. 2) (1,5). В 1995 г. 55 % никак не латиноамериканских темнокожих представительниц слабого пола, 33 процента латиноамериканок и 21 нелатиноамериканских белокожих представительниц слабого пола заявили о «регулярном» спринцевании (5). В Соединённых Штатах говорилось о 52-69 процентах молодых людей, какие спринцевались равно как минимум один раз, а один анализ запечатлело 56 % сообщённых случаев спринцевания один либо более раз в неделю (2, 6-8). Помимо этого, спринцевание разнесено в некоторых африканских государствах, подобных как Кот-д’Ивуар, в каком месте частота спринцевания серди представительниц слабого пола, передавалась, как превышающая 97 % (9). Девушки нечасто спринцуются ежедневно; наиболее распространено случайное спринцевание (1, 8). Определенными было выявлено дозозависимое взаимоотношение среди спринцеванием и его второстепенными действиями, что же подчёркивает значимость оценки частоты спринцевания в каждом сопряженном изыскании (10-14). Интенсивность и способ спринцевания, в особенности спринцевания перед давлением, соединялись с ненужными итогами (15).
Сроки спринцевания могут влиять на плохое последствие, например, временное спринцевание в отношении половой жизни, беременности, симптомов и менструального цикла (4, 11, 16, 17). Во время овуляции уровни циркулирующих эстрогенов увеличиваются, устье шейки раскрывается и шеечная слизь становится прозрачнее и обильнее (3, 18). Таким образом, риск восходящей инфекции от давления при спринцевании может быть самым большим во время овуляции, когда устье шейки раскрыто и слизь образует тонкий слой (3).
Спринцующиеся девушки, полагают это здоровой практикой и частот заявляют, что гигиена это ключевая фактор спринцевания (2, 6, 8, 15, 19). Отдельные девушки заявляют, что спринцевание «необходимо с целью хорошей гигиены» (19). Факторов спринцевания масса: освободить влагалище после менструации, пред сексуальным актом либо после, с целью избежания либо снижения запаха, с целью предотвращения либо исцеления признаков со стороны влагалища, подобных как раздражение и отделения, и реже, с целью избежания беременности либо заболеваний переходящих сексуальным путём (2). Большая часть представительниц слабого пола рассказывают о спринцевание по гигиеническим причинам, в то время как спринцевание, сопряженное с признаками, может пересекаться относительно редко (20, 21). Стороннее воздействие медицинских работников, матерей, подружек, товарищей и средств общественной информации оказывает большое влияние в решение девушки о спринцевании (19). Основанием спринцевания представляется непростая проблема, насыщенная равно как психическими, так и общественными чертами, какую следует рассматривать, в случае если опыт спринцевания будет распространяться в наиболее широком масштабе.
ВЛИЯНИЕ СПРИНЦЕВАНИЯ НА ЗДОРОВЬЕ
Спринцевание связывалось с многочисленными ненужными результатами, в том числе воспалительные болезни органов малого таза, бактериальный вагинит, опухоль шейки матки, небольшой вес при появление на свет, ранние роды, передача микроба иммунодефицита Лица, заболевания переходящие сексуальным путём, эктопическая беременность, рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и бесплодие. Для того никак не меньше, исследования двойственны, и уровень связанности Весьма модифицирует среди разработками. Масса вероятно усугубляющих условий создает неотчетливой эпидемиологическую оценку результатов спринцевания. Спринцевание в Соединённых Штатах наиболее разнесено из числа афро-американок (1, 3, 5, 19). В отчёте рассказана взаимосвязанность среди спринцеванием и бедностью, образованием ниже высшего, анамнезом воспалительных болезней организаций малого таза и присутствием с 2-ух вплоть до 9 сексуальных партнёров в течение существования, независимо от расы (1).
Плохой уровень образования, активная сексуальная жизнь с разными партнёрами, бедность также может являються факторами риска для заболеваний, которые передаются половым путём и бактериальных вагинозов, особенно затрудняет оценку причинно-следственной связи, поскольку девушки могут спринцеваться на фоне симптомов связанных с инфекцией, а не для обычных целей.
ТАБЛИЦА 1. Некоторые средства для спринцевания*
| Компоненты | Функция | Покупной | Домашнего приготовления |
| % уксусная кислота (уксус) | Подкисление | X | X |
| Бензойная кислота, лимонная кислота, молочная кислота, сорбиновая кислота | Подкисление | | X |
| Дезинфицирующий раствор (гипохлорит натрия и гидроксид натрия) | Дезинфекция | X |
| Цетиллпиридиния хлорид | Противомикробное, антисептическое, гермицидное действие, сурфактант | X |
| Децил глюкозид | Неионнный детергент, сурфактант мягкого действия, повышает растворимость нерастворимых в воде веществ | X |
| Диазолидинил мочевина | Подкисление | X |
| Динатрия ЭДТА, + динатрия эдетат + | Консервант, противомикробное средство, хелатор металлов (связывает магний и кальций) | X |
| Лизол (алкил 50% C14, 40% C12, 10% C16, диметилбензил аммоний хлорид 2,7%; Reckitt & Coleman, Wayne, NJ) | Дезинфекция | | X |
| Отоксинол-9 | Сурфактант, оказывает муколитическое или протеолитическое действие, спермицид | X |
| Повидон-йод++ | Противомикробное действие | X |
| Спирт SD 40+ | Жидкий наполнитель | X |
| Бензоат натрия | Консервант (предотвращает рост бактерий в растворе, содержащем цитрат и лактат) | X |
| Бикарбонат натрия (пищевая сода) | Подщелачивание | X | X |
| Цитрат натрия | Подкисление | X |
| Лактат натрия | Подкисление | X |
| Вода | Жидкий наполнитель, дезинфекция | X | X |
| Йогурт | Потенциальный источник нечеловеческих штаммов лактобактерий | | X |
*Источники: Справочник по безрецептурным лекарственным средствам. Вашингтон, округ Колумбия: Американская фармацевтическая ассоциация и Национальная профессиональная ассоциация фармацевтов, 1982; и Д-р Деннис Пиллион, Кафедра Фармакологии, Университет Алабамы в Бирмингеме, персональная связь, 2001.
+ ЭДТА, этилендиаминтетрауксусная кислота; эдетат, этилендиаминтетраацетат; Спирт SD 40, особым образом денатурированный спирт, сопровождающийся цифровой или буквенно-цифровой комбинацией, которая указывает на то, как был денатурирован спирт, согласно формуляру Бюро по контролю над алкоголем, табачными изделиями и огнестрельным оружием США.
++Медикаментозное спринцевание.
Противоречивые результаты сообщаются в отношении инфекций передающихся половым путём и спринцевания. Некоторые исследования показывают, что подростки, которые спринцуются, скорее всего, будут иметь в анамнезе заболевание передающееся половым путём (1, 15), в то время как другие исследования обнаружили, что женщины с анамнезом заболевания передающегося половым путём спринцевались меньше (1, 10, 22). Необходимы проспективные исследования, чтобы оценить cвязано ли спринцевание с заболеваниями передающимися половым путём или является ли спринцевание наиболее частой реакцией в ответ на симптоматический вагинит. Проспективные исследования могут ответить на вопрос будут ли такие осложнения как воспалительные заболевания органов малого таза возникать даже без спринцевания (1, 23, 24).
ТАБЛИЦА 2. Процент регулярно спринцующихся женщин с распределением по возрасту и расе/этнической принадлежности, согласно Национальному исследованию семьи, Соединённые Штаты
| Год и ссылка | Размер выборки (к-во) | Возраст (года) | Всего (%) | Не латиноамериканские темнокожие женщины (%) | Не латиноамериканские светлокожие женщины (%) | Латиноамериканки (%) |
| NSFG,* 1995 (5) | 10 847 | 15-44
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44 | 26,9
15,5
27,8
30,0
30,6
28,9
26,9 | 55,3
36,8
60,4
58,7
60,4
62,5
53,1 | 20,8
10,8
20,4
23,9
24,5
21,9
21,1 | 33,4
16,4
32,5
38,0
35,1
41,2
38,5 |
| | | Все расы (%) | Темнокожие (%) | Светлокожие (%) |
| NSFG, 1988 (1) | 8 450 | 15-44
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44 | 36,7
31,0
41,1
37,6
36,0
35,1
37,0 | 66,5
53,5
63,1
67,6
64,8
70,2
65,8 | 32,0
25,4
35,7
32,9
31,5
30,2
33,8 | |
*NSFG, Национальное исследование семьи.
ФИЗИОЛОГИЯ
Имеется немало путей, с помощью каких спринцевание имеет возможность оказать воздействие в формирование болезни. Спринцевание имеет возможность изъять обычную влагалищную флору, дозволяя излишний рост патогенов. Кроме того оно имеет возможность гарантировать приток перед давлением жидкого наполнителя с целью транспорта патогенов, подсобляя инфекции исподних сексуальных путей возвышаться наверх через шейку в матку, фаллопиевы трубы либо брюшную полость (3, 16). Данные микробиологические и физические механизмы смогут трудиться сбалансированно. Ness et al. (25) определили, что же из числа категории представительниц слабого пола с клиническим воспалительным заболеванием органов малого таза, Нередкие и недавние спринцевания соединялись с эндометритом и инфекцией высших сексуальных линий у представительниц слабого пола с обычной либо переходной влагалищной флорой, хоть данное никак не подмечалось у представительниц слабого пола с энтеробактериальным вагинозом.
Добавленная проблема заключается в том, что если спринцевание снижает плотность нормальной влагалищной флоры, может развиться бактериальный вагиноз или может возникнуть предрасположенность к колонизации такими патогенами, передающимися половым путём, как Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, которые заполняют «экологическую нишу» (16). Далее патогенные бактерии могут подниматься в верхние половые пути, приводя к воспалительному рубцеванию (эндометрит, сальпингит или перитонит), основной причине эктопической беременности, ранним самопроизвольным абортам и бесплодию (16).
Физиологический риск для заболеваний, передающихся половым путём, больше среди девочек-подростков, поскольку у них обычно есть эктопические столбчатые эпителиальные клетки в эктоцервиксе с большой зоной трансформации, которая восприимчива к бактериальным и вирусным заболеваниям, передающимся половым путём (26). Некоторые утверждают, что особенно важно предупредить подростков о потенциальных нежелательных действиях спринцевания, поскольку они даже больше подвержены этим нежелательным последствиям (4).
СПРИНЦЕВАНИЕ И ЭКОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩА
Здоровая среда влагалища при наступлении менархе преимущественно состоит из молочнокислых бактерий (27). Молочнокислые бактерии, продуцирующие перекись водорода (H2O2) могут защищать влагалище от избыточного роста потенциально патогенной местной флоры и экзогенных патогенов. Выбранные человеческие штаммы молочнокислых бактерий продуцируют молочную кислоту, которая помогает поддерживать низкую рН влагалища, обычно менее 4,5, что является неприемлемым для многих патогенных микроорганизмов (28). Кроме продукции H2O2, молочнокислые бактерии прикрепляются к эпителиальным клеткам, блокируют адгезию патогенов и стимулируют иммунную систему слизистой оболочки.
Newton et al. (29) обнаружили, что спринцевание чаще чем раз в месяц связывалось с наличием Trichomonas vaginalis (отношение шансов (ОШ) = 3,5, p = 0,02) и, что спринцевание один или более раз в месяц связывалось с Gardnerella vaginalis (ОШ = 2,4, p = 0,05). Они обследовали мексикано-американок и афро-американок и пришли к заключению, что раса (особенно, афроамериканская) обладает более устойчивой связью с наличием или отсутствием микроорганизмов шейки-влагалища, чем другие факторы, включая поведенческие переменные.
Разные типы жидкостей для спринцевания обладают различными противомикробными действиями. Pavlova и Tao (30) использовали in vitro исследования, чтобы показать, что четыре антисептических жидкости для спринцевания угнетали все вагинальны микроорганизмы, включая молочнокислые бактерии. Три жидкости для спринцевания, содержащие уксус, селективно угнетали вагинальных патогенов, связывавшихся с бактериальным вагинозом, вагинитом, вызванным стрептококками группы В и кандидозом, но не лактобактерии, указывая исследователям на то, что спринцевание уксусом (5 процентная уксусная кислота) могут быть мене вредными или даже могут приносить пользу. Juliano et al. (31) проверяли семь находящихся в продаже вагинальных антисептических растворов для спринцевания против вагинальных лактобактерий и выявили существенное противобактериальное действие in vitro, часто после очень короткого времени воздействия. Таким образом, некоторые средства для спринцевания могут вызвать существенные изменения микрофлоры влагалища.
Onderdonk et al. (32) обнаружили, что у здоровых женщин, которые спринцевались 4-х процентным раствором уксусной кислоты отмечалось временное уменьшение общего количества бактерий, которое они связывали с механическим промыванием свода влагалища. Тем не менее, когда они применяли повидон-йод, бактерицидное средство, оно вызывало существенное уменьшение общего количества бактерий, указывая на антисептическое действие дополнительно к эффекту промывания. Они пришли к заключению, что у некоторых лиц спринцевание может снизить количество присутствующих вагинальных бактерий, позволяя быструю пролиферацию потенциальных патогенов, увеличивая риск ассоциированных инфекций. Напротив, Monif et al. (33) выявили, что в то время как спринцевание повидон-йодом in vivo вызывало существенное уменьшение общего количества вагинальных бактерий, исходные показатели восстанавливались в течение 120 минут. Также они обнаружили, что молочнокислые бактерии были первыми бактериями, которые восстанавливались. Как следствие, Monif (34) высказался в поддержку потенциальной пользы спринцевания. Тем не менее, эти эксперименты не отображают того, что некоторые женщины могут вести себя таким образом, что это повлияет на экологию влагалища, до того, как будет возможность вернуться к нормальной флоре, сюда можно отнести повторные спринцевания, вагинальный или незащищённый вагинальный, оральный или анальный половой акт. Показательность эпидемиологических данных указывает на то, что повторные спринцевания, сопровождающиеся промывающим и антибактериальным действием, ослабят преобладание молочнокислых бактерий и риск инфекций половых путей.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
Бактериальный вагиноз – это распространённая причина зловонных вагинальных выделений у женщин (35). Три миллиона симптоматических случаев сообщаются ежегодно в Соединённых Штатах, но ещё больше миллионов остаются несообщёнными или нераспознанными (28, 36). Клинический диагноз бактериального вагиноза требует наличия трёх следующих «Критериев Амселя»: рН во влагалище больше 4,5, положительный аминный тест, наличие ключевых клеток и редкие гомогенные выделения (37). У женщин с бактериальным вагинозом, количество лактобактерий, а особенно H2O2-продуцирующих лактобактерий существенно снижается и во влагалище происходит избыточный рост анаэробных и факультативных анаэробных бактерий, которые часто в небольших количествах присутствуют в нормальном влагалище. Сюда относятся G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., и Bacteroides spp. (28, 38-40). Сообщалось, что бактериальный вагиноз в два раза чаще встречается среди афро-американских и афро-карибских женщин, чем среди светлокожих женщин (35, 41-44). Афро-американки также в два раза чаще спринцуются. Было внесено предложение, что бактериальный вагиноз иногда передаётся половым путём; тем не менее, не было определено мужского фактора и бактериальный вагиноз может возникнуть у девочек-подростков, которые никогда не вступали в половой акт (45).
Бактериальный вагиноз является обычным явлением и многие факторы, напоминающие о риске заболеваний передающихся половым путём, связываются с бактериальным вагинозом. Schwebke et al. (46) обнаружили, что у 78 процентов женщин без доказательств инфекций половых путей были существенные, хотя и временные изменения микрофлоры влагалища.
Ежедневная вариабельность определялась на уровне менее 85 процентов имеющейся нормальной микрофлоры влагалища женщин, что было рассчитано на основании данных мазков из влагалища, которые женщины делали самостоятельно. В многофакторном анализе более частые эпизоды незащищённого орального полового акта связывались с нестабильной микрофлорой. Ежедневная вариабельность микрофлоры влагалища связывалась с применением вагинальных препаратов, менструациями, большим количеством сексуальных партнёров, применением спермицидов, более частыми вагинальными половыми актами и более редким использованием презервативов. Многие из этих факторов также эпидемиологически связываются с бактериальным вагинозом и заболеваниями передающимися половым путём. Также сообщалось, что у женщин использующих внутриматочные спирали чаще диагностируется бактериальный вагиноз, чем у тех, кто не применяет спирали (47).
Бактериальный вагиноз связывался с некоторыми нежелательными исходами для репродуктивной функции, включая эндометрит (48-51), самопроизвольные преждевременные роды (52-61), преждевременные роды с низким весом новорожденных (62), низкий вес при рождении (13), преждевременное вскрытие плодного пузыря (52, 55), гистологический хориоамнионит (63) и инфекции амниотической жидкости (64-66). В рандомизированном клиническом исследовании, Hauth et al. (67) исследовали беременных женщин с бактериальным вагинозом, у которых также был высокий риск преждевременных родов. Применение метронидазола и эритромицина до родов снижало частоту преждевременных родов. Тем не менее, другие исследования обнаружили, что вагинальное введение клиндамицина для лечения бактериального вагиноза не снижало частоту преждевременных родов (68, 69). Fiscella et al. (13) показали, что частота спринцевания обладает дозозависимое взаимоотношение с вероятностью низкого веса при рождении. Если у беременной женщины есть бактериальный вагиноз и она спринцуется, хроническая бактериальная колонизация эндометрия и/или хориоамниона может вызвать преждевременное вскрытие плодного пузыря и/или преждевременные роды (70). Meis et al. (60) обнаружили, что наличие бактериального вагиноза на 28 неделе беременности связывается с увеличенным риском спонтанных преждевременных родов, которые определяются как роды раньше 35 недель. Эта связь самая сильная для ранних преждевременных родов и может быть опосредована субклиническим хориоамнионитом (71).
Спринцевание связывается с бактериальным вагинозом, хотя направление причинной связи неясное: Провоцирует ли спринцевание бактериальный вагиноз или женщины спринцуются в ответ на симптомы бактериального вагиноза? В одномоментном исследовании Holzman et al. (72) обнаружили, что спринцевание в течение прошедших 2-х месяцев связывалось с увеличенной частотой бактериального вагиноза (ОШ = 2,9; 95- процентный доверительный интервал (ДИ): 1,5; 5,6). Fonck et al. (73) обнаружили, что у работниц секс-индустрии в Найроби, Кения, общее спринцевание и спринцевание с мылом и водой в значительной степени связывались с бактериальным вагинозом, со значительной тенденцией к увеличенной частоте спринцевания и более высокой частотой бактериального вагиноза. В важном недавно проведённом проспективном, когортном исследовании Royce et al. (74) обнаружили, что спринцевание связывалось с бактериальным вагинозом (отношение рисков (ОР) = 1,8; 95-процентный ДИ: 1,7; 2,0) и преждевременными родами (ОР = 1,6; 95-процентный ДИ: 1,1; 2,1). Rajamanoharan et al. (35) обнаружили, что бактериальный вагиноз был сильно связан с применением доступных на рынке антисептиков, которыми обрабатывалась слизистая наружных половых органов или проводилось спринцевание. После контроля соблюдения гигиены половых органов (то есть, спринцевание и обработка наружных половых органов антисептиком) и сбора анамнеза о предыдущих эпизодах бактериального вагиноза, они обнаружили, что не было этнического различия между женщинами с бактериальным вагинозом и женщинами, у которых его не было. Hawes et al. (44) определили, что отсутствие вагинальных H2O2-продуцирующих лактобактерий независимо связывалось с бактериальным вагинозом, но не с вульвовагинальным кандидозом. Также они сообщали, что появление бактериального вагиноза связывалось с новым сексуальным партнёром и спринцеванием с гигиенической целью. Stevens-Simon et al. (75) обнаружили, что у темнокожих подростков более щелочная рН влагалища, нежели у светлокожих, что возможно снижает их устойчивость к распространёнными вагинальным инфекциям, таким как трихомониаз и бактериальный вагиноз.
Принимая во внимание частоту бактериального вагиноза среди американских женщин и его связь с нежелательными исходами для репродуктивной системы, наиболее обусловленным риском, причиной которого является спринцевание, может быть увеличенная частота бактериального вагиноза. Тем не менее, временная связь не была достаточно установлена, принимая во внимание недостаток больших проспективных исследований.
ГОНОРЕЯ, ХЛАМИДИОЗ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ
Множество заболеваний, передающихся половым путём бессимптомны и, таким образом, проходят недиагностированными, особенно у женщин. Два бактериальных заболевания, передающихся половым путём, гонорея и хламидиоз, особенно важные причины воспалительных заболеваний органов малого таза. Хламидиоз связывался с трубным бесплодием по причине рубцевания и обструкции фаллопиевых труб (76¬80), эктопической беременностью (81) и воспалительными заболеваниями органов малого таза (82). Кроме того, сообщалось, что и хламидиоз и гонорея способствуют передаче вируса иммунодефицита человека (26). Несколько исследований обнаружили связь между спринцеванием и хламидийной инфекцией (9, 14, 25, 83¬85). Тем не менее, одномоментные исследования не могут достоверно установить, предшествует ли спринцевание заболеванию или его симптомы приводят к спринцеванию.
Scholes et al. (14) обнаружили, что у женщин сообщавших о спринцевании за 12 месяцев до их клинического визита была в два раза большая вероятность хламидийной инфекции шейки и что, поскольку частота спринцевания увеличивалась, вероятность хламидийной инфекции также увеличивалась. Peters et al. (83) обнаружили, что спринцевание как минимум раз в месяц в значительной мере связывалось с хламидиозом у подростков. Beck-Sague et al. (84) обнаружили, что у подростков, которые спринцевались ежемесячно или чаще, была большая частота хламидиоза. Stergachis et al. (85) определили, что спринцевание в течение последнего года независимо прогнозировало хламидийную инфекцию.
Другие исследования изучали заболевания, передающиеся половым путём, в общем. Foch et al. (7) обнаружили, что у подростков, посещающих центры планирования семьи, и сообщивших о спринцевании, была большая вероятность заболеваний, передающихся половым путём, в анамнезе. Joesoef et al. (17) обнаружили, что среди индонезийских беременных женщин спринцевание с водой и мылом, листьями бетеля или средствами, доступными в продаже, после полового акта связывалось с наличием заболеваний, передающихся половым путём и, что эта связь усиливалась среди женщин, спринцевавшихся перед половым актом или перед половым актом и после него. В сравнении с женщинами, которые никогда не спринцевались, те, кто спринцуются постоянно с применением листьев бетеля или средств, доступных в продаже, демонстрируют повышенный риск заболеваний, передающихся половым путём (ОШ = 9,4; 95-процентный ДИ: 1,8; 50,3).
Спринцевание с помощью раздражающих веществ может сделать слизистую влагалища более подверженной заболеваниям, передающимся половым путём, сродни внутривлагалищному применению трав в качестве подсушивающих веществ (86). Critchlow et al. обнаружили, что эктопия шейки, которая связывалась с приобретением определённых заболеваний, передающихся половым путём, включая хламидиоз (87, 88) и вирус иммунодефицита человека (89), была менее распространена среди женщин с заболеваниями, передающимися половым путём, которые недавно спринцевались (90). Спринцевание и половая активность могут усилить плоскоклеточную метаплазию и матурацию шейки (91, 92). Эктопия шейки распространена у подростков и связывается с увеличенным риском приобретения заболеваний, передающихся половым путём, указывая на важность определения всех этих факторов вместе в исследованиях спринцевания и риска для здоровья (87, 88, 91). Jacobson et al. (91) обнаружили, что спринцевание и половая активность могут уменьшить эктопию у подростков. Если у спринцующихся женщин есть эктопия, у них в конечном итоге теоретически меньшая возможность приобрести заболевание, передающееся половым путём, хотя, данные подтверждающие это отсутствуют. В отличие от вышеупомянутых исследований, Fonck et al. (73) обнаружили, что у работниц секс-индустрии в Найроби, Кения, не было прямой связи между спринцеванием и риском инфицирования вируса иммунодефицита человека или других инфекций, передающихся половым путём. Аналогичным образом, Moscicki et al. (92) не обнаружили связи эктопии с вирусом иммунодефицита человека среди подростков в США.
Принимая во внимание тяжесть последствий гонореи и хламидиоза для репродуктивной функции, связи со спринцеванием вызывают обеспокоенность, особенно в отношении хламидий. Как и при бактериальном вагинозе временная связь неясна, в связи с малым количеством проспективных данных, затруднением классификации того является ли спринцевание причиной или следствием.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Воспалительные заболевания органов малого таза – это полимикробная инфекция, преимущественно вызванная восходящим инфицированием верхних половых путей N. gonorrhoeae, C. trachomati или анаэробными и/или факультативными бактериями, также появляющимися при бактериальном вагинозе (93-96). Практически очевидно, что механическое давление, создаваемое спринцеванием, может способствовать восхождению патогенов (23). Инфекция, воспалением и рубцевание фаллопиевых труб, яичников и/или эндометрия может привести к трубному бесплодию, тубоовариальному абсцессу, эндометриту, хронической боли в области органов малого таза, рецидивирующим воспалительным заболеваниям органов малого таза и эктопической беременности. Воспалительные заболевания органов малого таза ежегодно поражают более 1 миллиона американских женщин и подростков с оцененными затратами 4,2 триллиона долларов в 1990 (94, 97). Общие затраты направленные на лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, включая прямые и непрямые затраты, прогнозировались на уровне более 9 триллионов долларов в 2000 (97). Было оценено, что 20-30 процентов женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза будут госпитализированы (24) и, что как минимум 25 процентов будет страдать от одного или более серьёзных долгосрочных последствий (97). Руководства для диагностики из Центра контроля и профилактики заболеваемости включают жалобы на боль в животе и результаты определения чувствительности в нижнем отделе живота, при движении шейки и чувствительности придатков (98). Бессимптомные воспалительные заболевания органов малого таза, которые проходят несообщёнными, могут насчитывать 50 процентов или более всех этих случаев воспалительных заболеваний органов малого таза (99).
Автор(ы)
Zhang et al. (3)
Paisarnatantiwong et al.(110)
Scholes et al. (104)Muller et al. (111)
Wolner-Hanssen et al. (10) | Определено
Объединено
Да или нет
В течение предыдущих
3-х месяцев
>2х/лет
В течение предыдущих 2-х месяцев | Размер выборки
Мета-анализ*
24
131129
100 | Воспалительные заболевания органов малого таза и спринцевание
Отношение шансов (95 % доверительный интервал) |
|
Автор(ы)
Zhang et al. (3)
Scholes et al. (104)
Wolner-Hanssen et al. (10) | Частота
>1х/неделя
>1х/неделя
>3х/месяц | Размер выборки
Мета-анализ*
131 | Воспалительные заболевания органов малого таза и частое спринцевание
Отношение шансов (95 % доверительный интервал) |
РИСУНОК 1. Воспалительные заболевания органов малого таза и спринцевание. Верхняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих воспалительные заболевания органов малого таза и спринцевание. Нижняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих воспалительные заболевания органов малого таза и разную частоту спринцеваний. *, оцененное n=231, на основании двух исследований (10, 104).
Около 70 процентов женщин с диагнозом заболеваний органов малого таза в Соединённых Штатах младше 25 лет (100). Было определено, что факторы риска для воспалительных заболеваний органов малого таза включают более низкое социально-экономическое положение, не светлокожих женщин, возраст младше 25 лет, получение заболеваний, передающихся половым путём или воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, применение внутриматочных спиралей, неиспользование контрацепции, множество половых партнёров и раннее начало половой жизни (100, 101). Некоторые из этих похожих характеристик преобладают среди спринцующихся женщин, и спринцевание связывалось с воспалительными заболеваниями органов малого таза в большинстве исследований (3, 12, 22, 26, 102-107).
Спринцевание может потенциально увеличить риск воспалительных заболеваний органов малого таза, стимулируя восхождение инфекции нижних половых путей в верхние, путём изменения среды влагалища, увеличивая восприимчивость к инфекции половых путей, которая предшествует воспалительным заболеваниям органов малого таза или путём введения непатогенных бактерий влагалища в обычно стерильные верхние половые пути (24). Значимость доказательств указывает на взаимосвязь между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза, но недостаток проспективных исследований продолжает мешать попыткам установить ясность в причинной связи.
Уже в 1952 году подозревалась связь между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза (108). Jossens et al. (106) обнаружили, что спринцевание после менструации составляло существенный фактор риск для воспалительных заболеваний органов малого таза. Другие сообщали неопределённо (109) в отношении связи между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза или обнаруживали, что спринцевание связывалось с воспалительными заболеваниями органов малого таза (107, 110) (рисунок 1) (3, 10, 95, 104, 106, 110, 111). Mueller et al. (111) обнаружили, что у спринцующихся женщин был умеренно повышен риск бесплодия, связанного с проявляющимися и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Scholes et al. (104) обнаружили, что женщины, которые спринцевались в течение предшествующих 3-х месяцев показывали увеличенное отношение шансов для воспалительных заболеваний органов малого таза 2,1 после контроля других факторов риска. Они также определили, что была дозозависимая связь, поскольку у женщин, которые спринцевались чаще, был более высокий риск воспалительных заболеваний органов малого таза. В исследовании случай-контроль Wolner-Hanssen et al. (10) обнаружили, что спринцевание было более распространено среди женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза и, что воспалительные заболевания органов малого таза были существенно связаны с частотой спринцевания. Neumann и DeCherney (102) обнаружили связь между воспалительными заболеваниями органов малого таза и интенсивным, частым (чаще, чем раз в неделю) спринцеванием. Miller et al. (26) сообщили, что спринцевание обладает существенным влиянием на риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Forrest et al. (22) сделал обзор литературы до 1989 и пришли заключению, что значение опубликованных доказательств поддерживает связь между спринцеванием, воспалительными заболеваниями органов малого таза и эктопической беременностью. В 1997 году Zhang et al. (3) представили мета-анализ о том, что спринцевание увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза на 73 процента. Miller et al. (26) обнаружили с помощью Национального исследования семьи, 1995, что спринцевание в значительной степени связывалось с наличием воспалительных заболеваний органов малого таза. Aral et al. (103) проанализировали данные Национального исследования семьи 1988 г., и обнаружили, что почти у 11 процентов американских женщин в анамнезе есть лечение по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза. Они казали на то, что спринцевание увеличивало риск воспалительных заболеваний органов малого таза на 50 процентов среди светлокожих женщин и на 30 процентов среди афро-американок.
>Автор(ы)
Zhang et al. (3)
Kendrick et al.(123)
Daling et al. (121)
Chow et al. (81)
Chow et al. (120) | Спринцевание
Неустановленно
Когда-либо vs. никогда
>2х/лет vs. никогда
На данный момент
Еженедельные спринцевания коммерческими препаратами vs. отсутствие спринцевания | Размер выборки
Мета-анализ*
197
273
306
155 | Эктопическая беременность и спринцевание
Отношение шансов (95 % доверительный интервал) |
|
Автор(ы)
Kendrick et al.(123)
Phillips et al. (122)
Daling et al. (121)
Chow et al. (120) | Частота
>1х/неделя
>1х/месяц
1х/неделя
>1х/неделя | Размер выборки
197
69
273
155 | Эктопическая беременность и частое спринцевание
Отношение шансов (95 % доверительный интервал) |
РИСУНОК 2. Эктопическая беременность и спринцевание. Верхняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих эктопическую беременность и спринцевание. Нижняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих эктопическую беременность и разную частоту спринцеваний. *, оцененное n=1000, на основании пяти исследований (81, 120-123).
Воспалительные заболевания органов малого таза – это распространенная проблема во всём мире, и в частности в Соединённых Штатах. Её серьёзные последствия для репродуктивной функции и финансовое бремя являются главным фактором мотивирующим контроль и предотвращение заболеваний, передающихся половым путём. Значение доказательств, указывает на сильную связь между воспалительными заболеваниями органов малого таза и спринцеванием. Эта связь может отображать самую сильную причину меры направленной на препятствование спринцевания женщинами.
ОСЛАБЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ, БЕСПЛОДИЕ И ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Воспалительные заболевания органов малого таза – это частая причина ослабленной плодовитости (репродуктивной функции) и бесплодия (112, 113). В анализе Национального исследования семьи 1995 г., было обнаружено, что женщины с анамнезом воспалительных заболеваний органов малого таза были в меньшей мере плодовиты, в сравнении с женщинами, у которых не было таких проблем в анамнезе (26). Вероятность бесплодия возрастает с увеличением количества и степени тяжести эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза (26). Сообщалось, что 20 процентов женщин, с одним эпизодом воспалительного заболевания органов малого таза, будут бесплодными (114) и, что 50 процентов женщин с тремя и более эпизодами воспалительного заболевания органов малого таза будут бесплодными (115). Спринцевание может снизить плодовитость, увеличивая восприимчивость к инфекциям (11). Baird et al. (11) обнаружили, что у спринцующихся женщин вероятность забеременеть снижалась на 30 в сравнении с женщинами, которые не спринцевались. Этот риск был более высоким у молодых женщин, чем у женщин постарше.
Эктопическая беременность определяется как имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки (116). Женщины с анамнезом воспалительных заболеваний органов малого таза были в два раза больше подвержены эктопической беременности в сравнении с женщинами, ведущими половую жизнь, у которых нет в анамнез воспалительных заболеваний органов малого таза (26). Спринцевание связывалось с эктопической беременностью (117-119). Несколько исследований сообщали, что спринцевание увеличивало риск эктопической беременности (рисунок 2) (3, 84, 120-123). Daling et al. (121) обнаружили, что было небольшое увеличение риска трубной беременности среди женщин, которые спринцевались чаще двух раз в год за прошедший год (ОР = 1,3; 95-процентный ДИ: 0,9; 1,8). Оказалось, что в последующем этот риск увеличивается, если дополнительно к спринцеванию чаще двух раз в год, у женщины также было больше одного полового партнёра в течение жизни (ОР = 1,6; 95-процентный ДИ: 1,1; 2,3) или она была ранее инфицирована хламидиями (ОР = 2,4; 95-процентный ДИ: 0,8; 7.,). Kendrick et al. (123) обнаружили, что риск эктопической беременности среди афро-американок коррелировал с количеством лет спринцевания хотя бы раз в месяц. Они обнаружили, что любое спринцевание несёт какой-то риск и, что разные техники спринцевания связывались с разными уровнями риска. В исследовании случай-контроль, контролировавшем инфицирование хламидиями, J. M. Chow et al. (81) обнаружили, что текущее спринцевание было независимым фактором риска эктопической беременности. В отличающемся исследовании W. H. Chow et al. (120) сообщили, что риск трубной эктопической беременности для женщин, которые спринцевались как минимум еженедельно был в два раза выше, чем у женщин, которые никогда не спринцевались. В мета-анализе Zhang et al. (3) обнаружили, что частое спринцевание увеличивает риск эктопической беременности на 76 процентов. В мета-анализе исследования случай-контроль и когортных исследований, проведенных между 1978 и 1994 годами, Ankum et al. (118) обнаружили только незначительно увеличенный риск эктопической беременности в связи со спринцеванием. Тем не менее, в исследовании случай-контроль эктопической беременности с 69 случаями и 101 контролем, Phillips et al. (122) обнаружили, что отмечалось существенное увеличение риска эктопической беременности в связи со спринцеванием один раз в месяц и чаще (ОШ = 0,8; 95-процентный ДИ: 0,3; 2,2).
Бактериальные инфекции нижних и верхних половых путей могут привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза, которые, в свою очередь, могут привести к ослабленной репродуктивной функции, бесплодию и эктопической беременности.
Многие исследования рассматривали риск эктопической беременности и спринцевание, при этом большинство результатов нашли связь. При это, временное отношение остаётся проблематичным в связи с недостатком проспективных исследований.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки находится среди наиболее распространённых раков у женщин во всём мире (124). Американское онкологическое общество оценило, что в течение 2001 года около 12 900 случаев инвазивного рака шейки матки будет диагностировано в Соединённых Штатах и, что около 4400 американских женщин умрёт от рака шейки матки (125). Когда-то рак шейки матки был одной из наиболее частых причин смерти американских женщин от рака, но теперь, в связи с ранней диагностикой и лечением, это представлено в гораздо меньшей степени (125). По всему миру рак шейки матки является вторым или третьим наиболее распространённым раком среди женщин и, в некоторых развивающихся странах, это наиболее распространённый рак у женщин (126). Почти все случаи плоскоклеточного рака шейки матки связаны с папилломавирусом человека, инфекцией, передающейся половым путём. Причина рака шейки матки была принята, как многофакторная, при этом требуются другие сопутствующие факторы, чтобы вызвать рак. Haverkos et al. (127) предположили, что воздействие дёгтя при спринцевании с дёгтем может быть одним из таких сопутствующих факторов, увеличивая риск инвазивного рака шейки матки. Рак шейки матки вдвое выше среди афро-американок, чем среди светлокожих женщин, равно как и показатели спринцевания.
Положительная связь между частотой спринцевания и риском рака шейки матки была выявлена в нескольких исследованиях (риск 3) (3, 128-134). Graham и Schotz (128) обнаружили, что с увеличением частоты спринцевания, увеличивался риск инвазивного рака шейки матки и карциномы in situ. Peters et al. (129) обнаружили, что взаимоотношение «частота-годы» спринцевания независимо и существенно влияет на риск инвазивного рака шейки матки. В мета-анализе Zhang et al. (3) обнаружили, что спринцевание умеренно связывалось с раком шейки матки, когда они собрали вместе исследования, которые рассматривали инвазивный рак шейки матки и карциному in situ или только инвазивный рак шейки матки (ОР = 1,25; 95-процентный ДИ: 0,99; 1,59). Тем не менее, не ясно относится ли отношение рисков к инвазивному раку шейки матки или к комбинации карциномы in situ и инвазивного рака шейки матки. Zhang et al. сообщили, что среди женщин, которые спринцевались как минимум раз в неделю, собранное уравновешенное отношение рисков составило 1,86 (95-процентный ДИ: 1,29; 2,68). В исследовании случай-контроль на основе популяции в Юте, Gardner et al. (132) рассматривали комбинированную группу исследования инвазивного рака шейки матки (13 процентов группы исследования) и карциномы in situ (87 процентов группы исследования) и не обнаружили связи между раком шейки матки и спринцеванием у женщин, которые спринцевались раз в неделю или реже. Тем не менее, у женщин, которые спринцевались чаще раза в неделю, была выявлена положительная связь (ОШ = 4,7; 95-процентный ДИ: 1,9; 11). Они предположили, что спринцевание влияет на химическую среду влагалища, делая шейку более подверженной патологическим изменением и последующему раку шейки матки.
Напротив, в исследовании случай-контроль на основе популяции в Коста Рике, Stone et al. (134) обнаружили, что спринцевание не связывалось с карциномой in situ или инвазивным раком шейки матки. Herrero et al. (131), в исследовании случай-контроль в Латинской Америке, не обнаружили устойчивой связи между спринцеванием и инвазивным раком шейки матки. В исследовании случай-контроль Brinton et al. (130) обнаружили несогласующиеся результаты, связанные с риском инвазивного рака шейки матки и спринцеванием. Они выявили 30-40 процентов недостоверного увеличения риска инвазивного рака шейки матки, связанного с регулярными спринцеваниями пять или более раз в месяц, но они также обнаружили, что нерегулярные спринцевания несли даже больший риск, нежели регулярные, и, что не было чёткой связи с возрастом первого спринцевания или общим количеством месяцев спринцеваний. Таким образом, они предположили, что связь, которую они наблюдали, может всего лишь отображать случайность.
Рак шейки матки распространенный рак у женщин. Исследования рака шейки матки не показали чёткой связи с некоторыми исследованиями, показывающими положительную связь, некоторыми показывающими отрицательную связь и некоторыми не показывающими связи. Хотя рак шейки матки не будет вызывать симптомов, которые могли бы побудить женщину спринцеваться, это очень распространено среди женщин с другими факторами риска заболеваний, передающихся половым путём. Для окончательной оценки причинной связи, необходимо проспективное определение, что является тяжёлым для хронического заболевания с длительным латентным периодом.
ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
Заболевания, передающиеся половым путём и другие инфекции половых путей, были вовлечены в приобретение и передачу вируса иммунодефицита человека (135-137). Было обнаружено, что нарушение микрофлоры влагалища, включая бактериальный вагиноз и заболевания, передающиеся половым путём, связаны с инфицированием вирусом иммунодефицита человека (138-140). Нормальная кислотность влагалища может частично инактивировать вирус иммунодефицита человека, поэтому, если бактериальный вагиноз увеличивает рН вагинального секрета и задействует воспалительные клетки-мишени, женщина с бактериальным вагинозом может быть более подвержена вирусу иммунодефицита человека. H2O2-продуцирующие лактобактерии показали наличие вироцидного действия на вирус иммунодефицита человека типа 1 (141), и низкая рН влагалища может снизить количество клеток-мишеней вируса иммунодефицита человека типа 1 во влагалище (142). Helfgott et al. (143) обнаружили достоверную связь между вирусом иммунодефицита человека и бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и трихомонадным вагинитом. В исследовании проведённом в Кот-д’Ивуаре, было обнаружено, что вирус иммунодефицита человека в два раза чаще встречается у женщин применяющих внутривлагалищные антисептики (9). Эти одномоментные исследования могут быть запутаны в том отношении, что бактериальный вагиноз, заболевания, передающиеся половым путём и вирус иммунодефицита человека, могут быть следствиями сексуального поведения высокой степени риска, хотя несколько исследований использовали логит-регрессивное моделирование, чтобы попытаться контролировать сексуальное поведение.
Автор(ы)
Zhang et al. (3)
Stone et al. (134)
Brinton et al. (130)
Brinton et al. (130)
Stone et al. (134) | Определено
ICC
ICC
Регулярные спринцевания, ICC
Нерегулярные спринцевания, ICC
CIS | Размер выборки
Мета-анализ*
149
418
418
415 | Рак шейки матки и спринцевание
Отношение шансов (95 % доверительный интервал) |
|
Автор(ы)
Zhang et al. (3)
Gardner et al. (132)
Herrero et al. (131)
Brinton et al. (130)
Brinton et al. (130)
Peters at al. (129)
Graham and Schotz (128) | Частота
>1х/неделя
>4х/месяц
>2х/неделя
5-8х/месяц
>9х/месяц
>4х/месяц
>1х/неделя | Размер выборки
Мета-анализ*
270
759
418
418
200
285 | Рак шейки матки и частое спринцевание
Отношение шансов (95 % доверительный интервал) |
|
Автор(ы)
Zhang et al. (3)
Herrero et al. + (131)
Graham and Schotz (128) | Годы
>20
>20
>25 | Размер выборки
Мета-анализ*
759
285 | Рак шейки матки и длительное спринцевание
Отношение шансов (95 % доверительный интервал) |
РИСУНОК 3. Рак шейки матки и спринцевание. Верхняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих рак шейки матки и спринцевание. Средняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих рак шейки матки и разную частоту спринцеваний. Нижняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих рак шейки матки и длительное спринцевание. CIS – карцинома in situ; ICC – инвазивный рак шейки матки. *, оцененное n=2081, на основании шести исследований (128-132, 134); + ошибка в оригинальной статье, поскольку очень низкая граница 95% доверительного интервала: 0,8; наша оценка вероятной правильной границы: 0,3.
Предполагается, что не все средства для спринцевания будут нести сравнимый риск. Gresenguet et al. (86) в Банги, Центральная Африканская Республика, обнаружили, что спринцевание с использованием некоммерческих средств связывалось с увеличенной распространённостью вируса иммунодефицита человека, в то время, как спринцевание с использованием коммерческих антисептиков связывалось с более низкой распространённостью этого вируса. Тем не менее, среднее количество лет образования для женщин, использующих коммерческие антисептики, составило 8, в сравнении только 2 годами для женщин, использующих некоммерческие антисептики, поэтому результат может быть запутан социально-экономическим положением. Tevi-Benissan et al. (144) сообщили, что спринцевание снижает нагрузку спермой, особенно после полового акта, и они предложили спринцевание в качестве дополнительного средства для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека при гетеросексуальных отношениях. Принимая во внимание связи спринцевания с бактериальным вагинозом/заболеваниями, передающимися половым путём, необходимо тщательно исследовать такое предположение, поскольку остальные данные указывают на вред спринцевания.
Отношение между вирусом иммунодефицита человека, бактериальным вагинозом и заболеваниями, передающимися половым путём комплексное, поскольку всё может вносить свой вклад при сексуальном поведении высокого риска. Только несколько одномоментных исследований рассматривали вирус иммунодефицита человека и спринцевание, высказав предположение, что спринцевание может связываться с риском вируса иммунодефицита человека. Принимая во внимание всех женщин по всему миру, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, другими заболеваниями, передающимися половым путём и бактериальным вагинозом, а также увеличенный риск, связывающийся со спринцеванием, обучение женщин в отношении отказа от спринцевания может иметь огромное влияние на риск инфекций и последствия для репродуктивного здоровья.
СПРИНЦЕВАНИЕ ПРИ ВАГИНОЗЕ ИЛИ ВАГИНИТЕ
Почти всеобщей медицинской точкой зрения является то, что нет необходимости в спринцевании для проведения обычной гигиены влагалища (145). Тем не менее, Monif (34) заявляет, что спринцеванию отведена своя роль среди женщин с симптоматическим вагинитом или вагинозом. Monif утверждает, что спринцевание, вероятно – это поведенческий ответ на нарушенную экологию влагалища, фактор, который не принимается во внимание в одномоментных исследованиях, такой например, как то, что спринцевание кажется причиной, когда оно скорее всего является следствием. Дальше Monif (34) заявляет, что имеющиеся микробиологические данные указывают на безвредность спринцевания. Отдельные исследования, проведённые Monif et al. (33), а также Osborne и Wright (146) указали на положительное действие спринцевания, как в случае применение противомикробных спринцеваний для замены системного применения антибиотиков во время хирургических вмешательств, связанных с влагалищем. Monif et al. (33) обнаружили, что спринцевание повидон-йодом обеспечивает существенное снижение общего количества бактерий во влагалище в течение первых 10 минут после введения. В течение 2-х часов, исходных уровень почти восстанавливается, указывая на безвредный характер однократных спринцеваний.
Три средства для спринцевания, содержащие уксус, которые проверялись Pavlova и Tao (30), селективно угнетали патогенные микроорганизмы во влагалище, связанные бактериальным вагинозом, вагинитом, вызванным стрептококками группы В и кандидозом, но не лактобактериями, давая предварительно предположение о том, что спринцевания с уксусом могут приносить пользу для лечения некоторых вагинальных инфекций. Beaton et al. (147) обнаружили, что у женщин с незначительным раздражением влагалища неизвестной этиологии кратковременное применение медикаментозных спринцеваний с повидон-йодом приводило к уменьшению симптомов, включая выделения, запах, зуд, эритему, ощущение жжения и дискомфорт; 94 % из 185 жалоб пациентов были сняты полностью. Они обнаружили, что 98 процентов пациентов благоприятно реагировали на спринцевание, при этом не сообщалось о каких-либо нежелательных действиях. Manzardo et al. (148) обнаружил, что вагинальный лаваж с тетридамином два раза в день, в течение 7 дней, уменьшал или полностью устранял все симптомы воспаления, такие как ощущение жжения и бели у женщин с вульвовагинитом и цервицитом.
В 1997 году на собрании Консультативного комитета по вопросам безрецептурных препаратов Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (149) д-р Эндрю Ондердонк представил данные, рассматривающие женщин с нарушенной экологией влагалища, то есть, женщин с молочницей (32). Его группа лечила женщин с помощью спринцеваний раствором стерильной воды, уксуса и воды или раствором повидон-йода. Через двадцать четыре часа после лечения с применением разнообразных растворов для спринцевания, единственной женщиной, у которой микрофлора влагалища стала нормальной, была женщина, у которой применяли спринцевание с повидон-йодом. Это указывает на то, что у женщин с нарушенной экологией влагалища, возможно в связи с молочницей, спринцевание с повидон-йодом может приносить пользу и может помочь восстановить нормальную экологию. Тем не менее, проверка этой концепции в контролируемой клиническом исследовании проблематична, принимая во внимание известный риск спринцевания. Маловероятно, что экспертный комитет или исследовательский этический комитет увидит пользу в умышленном распределении женщин в группу «поощрения спринцевания».
Небеременные женщины с симптомами могут извлечь какую-то пользу от спринцевания, особенно, с повидон-йодом, если у них нарушена экология влагалища. Тем не менее, принимая во внимание множество исследований, которые указали на нежелательные действия спринцевания в сравнении с очень небольшим количеством исследований, показавших потенциальную пользу, спринцевание не может быть рекомендуемой терапией и точно не показано для обычной «гигиены» влагалища.
ГИГИЕНИЧЕСКОЕ СПРИНЦЕВАНИЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ОБЫЧНЫХ УСЛОВИЯХ
Также спринцевание применялось у беременных женщин в родах. Stray-Pedersen et al. (150) обнаружили, что спринцевание в родах 0,2 процентным хлоргексидином существенно снижает передачу от матери ребёнку микроорганизмов влагалища, таких как Streptococcus agalactiae, а также материнскую и раннюю неонатальную инфекционную заболеваемость. Dykes et al. (151) обнаружили, что однократное промывание урогенитального тракта 0,5 г хлоргексидина на литр у женщин, носителей стрептококков группы В на 38-40 неделе беременности, приводит к угнетению количества колониеобразующих единиц стрептококков группы В. Тем не менее, Sweeten et al. (152) обнаружили, что однократное промывание влагалища 0,4 процентным хлоргексидином у беременных женщин в родах не снижало частоту инфекционной заболеваемости рожениц в сравнении с применением стерильной воды. Taha et al. (153) отметили сниженную частоту материнского и неонатального сепсиса после родов при применении в родах 0,2 процентного хлоргексидина для промывания влагалища. Ни Gaillard et al. (154), ни Biggar et al. (155) не обнаружили, чтобы вагинальный лаваж 0,2-0,4 процентным хлоргексидином защищал от передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребёнку. Вышеуказанные исследования у беременных женщин рассматривают однократное спринцевание, которое не имеет ничего общего с типичным повторяемым использованием спринцевания для гигиенических целей. Тем не менее, ограниченный вагинальный лаваж находит применение во временном уменьшении патогенных микроорганизмов влагалища в родах.
Женщины, у которых нет вагинальных симптомов, преимущественно спринцуются с гигиенической или эстетической целью. Спринцевание после полового акта предлагалось для двух целей, уменьшение контакта со спермой для предотвращения беременности и для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека. После полового акта сперма повышает рН влагалища, что способствует подвижности сперматозоидов (144). Спринцевание может развести и вымыть сперму и может помочь вернуть влагалище к нормальному состоянию, теоретически, помогая предотвратить передачу вируса иммунодефицита человека при гетеросексуальных контактах. Obaidullah (156) обнаружил, что женщины, применяющие набор для очистки влагалища с бетадином перед введением внутриматочной спирали и после него, демонстрируют существенное отсутствие бактериального роста в течение 4-6 недель спустя, в сравнении с контрольными добровольцами, которые не использовали дезинфектантов. Исследователи предположили, что отсутствие бактериального роста в группе исследования может помочь снизить до минимума риск инфекций органов малого таза, связанных с внутриматочными спиралями. Эти предположения и очень ограниченные данные, тем не менее, не указывают на поддержку в пользу спринцевания у женщин. Можно было бы так же легко предположить, что спринцевание увеличивает риск вируса иммунодефицита человека, увеличивает риск беременности (например, посредством принудительного проталкивания спермы с цервикальный канал), или усугубляет риски, связанные с внутриматочной спиралью.
Не смотря на некоторое расхождение во мнениях, подавляющее большинство данных указывает на то, что в спринцевании нет необходимости или, что оно несёт пользу и скорее всего оно вредно (2-4, 6, 157-161). Множественные случаи из практики показали периодически встречающийся очень серьёзный вред, который приносит спринцевание. Safran и Braverman (162) обнаружили, что ежедневное спринцевание поливинилпиролидон-йодом в течение 14 дней приводит к существенному увеличению общей концентрации йода в сыворотке и выведению йода с мочой, сопровождающееся увеличением сывороточного тиреотропина, хотя его уровень никогда не превышал нормальных значений. Они пришли к заключению, что йод всасывается слизистой влагалища и, что последующее увеличение общего йода в сыворотке вызывает едва заметное увеличение сывороточного тиреотропина, но без выраженной гипофункции щитовидной железы. Udoma et al. (163) сообщили о возникновении ректовагинального свища после полового акта в женщины в Нигерии, после применения спринцевания с алюминия-калия сульфатом додекагидратом (алюмокалиевые квасцы) перед половым актом. Спринцевание с помощью спринцовки или шипучей жидкости сообщалось как причина бессимптомного спонтанного пневмоперитонеума (157, 164).
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СПРИНЦЕВАНИЕ
Нет официальных медицинских рекомендации и рекомендаций организаций здравоохранения в отношении того, нужно ли отказаться от спринцевания. В январе 2001 года с разнообразными медицинскими организации связались по электронной почте и на их сайтах проводился поиск информации касающейся спринцевания. Следующие организации ответили, что у них нет официальных указаний или позиций в отношении применения средств для спринцевания: Американский колледж акушерок, Американский колледж акушерства и гинекологии, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Центр контроля и профилактики заболеваемости, Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний, Национальный институт здоровья ребёнка и развития человека, Национальный институт по изучению санитарного состояния окружающей среды, Национальный институт здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения.
Информационный бюллетень Американского колледжа акушерства и гинекологии (165) указывает, что вагинит возникает, когда нарушается экосистема влагалища, что может быть следствием нескольких факторов, включая повторные спринцевания. Обоснование, представленное в бюллетене таково, что повторные спринцевания могут повлиять на уровень рН или подавить рост нормальных эндогенных бактерий, приводя к вагиниту. Информационный листок о вагините Американской медицинской ассоциации (166) указывает, что у женщин детородного возраста вагинит может быть вызван частыми спринцеваниями. Они утверждают, что женщины всех возрастов могут получить вагинит при химическом раздражении или аллергической реакции на спринцевание. Центры контроля и профилактики заболеваемости (167) указывают, что в исследовании среди афро-американок, была выявлена связь между длительностью спринцевания и риском развития эктопической беременности. В Центрах контроля и профилактики заболеваемости (167) есть информационный бюллетень о бактериальном вагинозе, указывающий, что женщины находятся в группе увеличенного риска бактериального вагиноза, если они спринцуются, поскольку спринцевание нарушает нормальный баланс бактерий влагалища, и, что никакое спринцевание не может снизить риск развития бактериального вагиноза у женщин. В статье еженедельника «Заболеваемость и смертность» (169) о воспалительных заболеваниях органов малого таза, спринцевание рассматривалось как фактор риска для воспалительных заболеваний органов малого таза, но Центры контроля и профилактики заболеваемости заявляют, что данные (состоянием на 1991 год) не предоставляют достаточно информации для определения того, связана ли положительная взаимосвязь с особенностями спринцующихся женщин или собственно со спринцевание. Авторы Центров контроля и профилактики заболеваемости обнаружили, что нельзя прийти к окончательному выводу в отношении связи между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Руководство Центров контроля и профилактики заболеваемости в отношении планирования семьи в Африке предостерегает от спринцевания следующим образом: «Нет необходимости в спринцевании для поддержания гигиены влагалища. Кроме того, спринцевание связывается с увеличенным риском воспалительных заболеваний органов малого таза и эктопической беременности. Беременные женщины особенно должны быть предупреждены о риске, связанном со спринцевание» (170, стр. 195).
Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (171) представляет информационные бюллетени о вагините, в которых указывается, что спринцевание может вызвать раздражение влагалища и вагинит. Национальный институт по изучению санитарного состояния окружающей среды и Национальный институт здравоохранения ссылаются на пресс-релиз об исследовании, проведённом д-ром Донной Дей Бейрд и сотрудниками, которое выявило дозозависимое ухудшение репродуктивной функции при увеличении спринцевания (172). У Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (173) есть информационный бюллетень о воспалительных заболеваниях органов малого таза, который указывает,
что женщины, спринцующиеся один или два раза в месяц, будут более подвержены воспалительным заболеваниям органов малого таза, чем те, кто делает это реже чем раз в месяц. Их информационный бюллетень о заболеваниях, передающихся половым путём, указывает, что женщине ведущей половую жизнь для предотвращения заболеваний, передающихся половым путём необходимо избегать спринцевания, поскольку оно удаляет некоторые нормальные защитные бактерии из влагалища и увеличивает риск инфицирования заболеваниями, передающимися половым путём (174). Информационный бюллетень о молочнице (вульвовагинальный кандидоз) указывает, что спринцевание может увеличить частот у инфицирования дрожжевыми грибками (175). В Национальном информационном центре здоровья женщин (176) есть информационный бюллетень специально о спринцевании, указывающий, что спринцевание делает женщину более подверженной бактериальным инфекциям и распространяет существующую инфекцию в верхние половые пути. Национальный информационный центр здоровья женщин заявляет, что у спринцующихся женщин увеличена частота возникновения бактериального вагиноза, заболеваний, передающихся половым путём и воспалительных заболеваний органов малого таза; что спринцевание не предупреждает беременность, но может ослабить репродуктивную функцию; и что спринцевание увеличивает риск рождения детей с низким весом и эктопической беременности. Также они утверждают, что наиболее безопасный способ очищения влагалища — это позволить влагалищу очищать себя самостоятельно, что и происходит с помощью выделения слизи. Их последней рекомендацией было то, что если у женщины есть выделения из влагалища, она должна обратиться к врачу без первого спринцевания, поскольку вымывание выделений затрудняет установление инфекции. Управление начальника медицинской службы ответило на наш запрос, связанный со спринцеванием, направив нас в Американский колледж акушерства и гинекологии и Ассоциацию профессоров гинекологии и акушерства. Хотя информационные бюллетени говорят против спринцевания, ни одна из государственных или частных организаций, с которыми мы связывались, не имеет официальной позиции защищающей или отвергающей спринцевание.
апреля 1997 года Консультативный комитет по вопросам безрецептурных препаратов Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств организовал собрание для обсуждения спринцевания (149). Наряду с прочими были представлены презентации Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Ассоциации производителей безрецептурных лекарственных средств и Компании Перде Фредерик (производитель бетадина для спринцеваний). Комитет пришёл к заключению, что было недостаточно информации для определения того, что существует причинная связь между спринцеванием и его нежелательными результатами. Было рекомендовано больше исследований, и Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств было поручено рассмотреть федеральные правила и лучшие инструкции по применению препаратов. Комитет обнаружил, что в некоторых из исследований остались затруднения, связанные с сексуальным поведением или занижением сведений о заболеваниях, передающихся половым путём. Ключевым моментом в этом доводе было то, что без определения временной связи исследования не смогут сказать, что было сначала, спринцевание или нежелательный результат (заболевания, передающиеся половым путём, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекция), когда спринцевание можно применять, как способ лечения симптомов заболевания. Представитель Национальной сети здоровья женщин заявил, что спринцевание не приносит пользы здоровью женщин и усиливает возможность развития инфекции верхних половых путей, воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности и бесплодия. Представитель отдела оценки безрецептурных препаратов Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств заявил, что
Агентство рассматривает спринцевания, как лечебные (поскольку иногда они применяются для лечения заболеваний) и косметические (поскольку они очищают и/или убивают части тела). В обзоре Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств в отношении эпидемиологических исследований спринцевания (рассматривались опубликованные исследования случай-контроль и одномоментные исследования) было отмечено устойчивое умеренное нежелательное действие или отсутствие действия; доказательства рассматривались, как наводящие на мысль о том, что спринцевание независимо увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности, бесплодия и рака шейки матки.
БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ВЫВОДЫ
Данный обзор указывает на то, что будущие исследования должны оценить более точно ту степень, до которой спринцевание является причинным фактором заболеваний, таких как воспалительные заболевания органов малого таза и бактериальный вагиноз, или спринцевание является всего лишь поведением, которое больше присуще женщинам, находящимся в группе риска заражения заболеваниями, предающимися половым путём и/или, что спринцевание проводится в ответ на симптомы (15). Действия разных растворов и средств должны рассматриваться подробнее. Возможно, существую нежелательные действия, связывающиеся со спринцеванием, только в случае применения определённых растворов и оказывает меньше вреда или совсем безвредно с другими растворами.
Значение доказательств на сегодняшний день указывает на то, что должны быть указаны более жёсткие положения в отношении средств для спринцевания, включая контроль компонентов, составляющих, чёткую маркировку и требуемые положения в отношении рекламы продукции и в отношении самой продукции, что средства для спринцевания не имеют доказанной медицинской ценности и могут приносить вред. Этот вопрос может быть рассмотрен проспективным когортным исследованием или, если можно будет решить серьёзные этические проблемы, то рандомизированным клиническим исследованием. Рандомизированное «общественное» исследование может рассматриваться, если исследуемым обществом будет большая группа людей с одной территории, например, колледж или город. Они могут распределяться наугад в группу лечения и отсутствия лечения, где группа лечения будет получать образовательную программу в отношении потенциальной опасности, связанной со спринцеванием и женщин будут убеждать не спринцеваться. Распространение спринцевания и уровни заболеваний, передающихся половым путём можно оценить перед образовательной программой и через регулярные промежутки времени во время программы. Группа, которая не получает лечения, и не прослушивает этот образовательный цикл, будет оцениваться таким же образом. Конечная точка исследования может сравнивать уровни спринцевания и заболеваний, передающихся половым путём. Тем не менее, поскольку мотивирующие факторы для спринцевания индивидуализированы и женщины часто ощущают сильную необходимость в спринцевании, образовательная программа может не достаточно повлиять на то, что женщина решит прекратить спринцевание, влияя на статистическую мощность такого исследования. Осуществимость и стоимость могут создавать препятствие, в случае чего мы можем продолжать с нашим текущим состоянием знаний/неведения.
Принято, что беременная женщина должна избегать спринцевания. Вагинальный антисептический лаваж в родах может приносить существенную пользу, но это полностью отличающееся от повторных спринцеваний мероприятие по орошению. Существует мало данных, указывающих на то, что спринцевание у женщин с симптомами может находить применение. Преимущественные доказательства показывают связь между спринцеванием и многочисленными нежелательными последствиями. Большинство женщин спринцуются по гигиенической причине; обладая современными знаниями, можно утверждать, что нет необходимости в обычном спринцевании для поддержания гигиены влагалища; опять-таки, преимущественные доказательства указывают на то, что спринцевание может приносить вред. Авторы данного обзора полагают, что нет причин рекомендовать спринцевание любой женщине и, кроме того, что женщину необходимо отговаривать от спринцевания.
Многие женщины спринцуются, особенно афро-американки. Поскольку уровень риска для здоровья на уровне населения, связанный с этой общей практикой может быть очень большим, если спринцевание предрасполагает к хотя бы части бремени болезней, о которых идет речь в этом обзоре, потенциал благотворного влияния уменьшения спринцевания является существенным. Интервенционные исследования могут быть самым лучшим способом для получения пользы для здоровья и понимания временной связи спринцевания и неблагоприятных результатов. Также мы предполагаем, что ответственное правительство, организации здравоохранение и профессиональные организации, должны перепроверить имеющиеся данные и определить достаточно ли информации для выдвижения чётких утверждений о спринцевании. Мы предполагаем, что когда они проведут такие обзоры, они придут вместе с нами к тому заключению, что поскольку нет продемонстрированной пользы спринцевания и существует множество доказательств вреда, женщинам должны рекомендовать не спринцеваться.
БЛАГОДАРНОСТИ
Эта работа была поддержана грантом U19 AI-38514 Национального института здравоохранения (Университет Алабамы в Бирмингеме, Совместный научно-исследовательский центр заболеваний, передающихся половым путём, Е. Хук III, Главный исследователь) и медицинской научно-обучающей программой Университета Алабамы в Бирмингеме.
Авторы благодарят Элен Фанкхаузер и М. Ким О за обсуждение и комментарии.
Производитель:
Официальный представитель